生活中由于各种事故都有可能导致头部产生肉眼可见的伤。当产生脑外伤以后,轻则头晕头痛,重则引起不同程度的或永久性功能障碍,造成患者包括运动、感觉、言语、视觉、听觉等种种功能障碍,因此及时的康复治疗是关键。然后在现实生活中,不少患者或者缺乏康复意识,甚至对脑外伤康复治疗存在很多误区,往往对病症的治疗产生影响,甚至还会造成原本可以避免的伤害。误区之一:我只是头部受过伤,既然医生说我可以出院就是完全好了,我没有别的病,不需要复查。其实头部受伤过后,头部的出血需要长时间才能被充分吸收,即便是可以出院,或者症状已经消失,但不代表头部的出血完全被吸收,而且有一些出血存在复发的可能性,因此,一般建议出院后1至3个月复查以查看头部受伤恢复情况以及出血的吸收情况,手术治疗后的患者,医生还要检查伤口愈合情况等。误区之二:伤的是脑袋,康复期千万不要乱动,要躺在床上静养啊!实际上,脑外伤后患者处于康复期时,首要任务就是功能的锻炼与恢复。脑外伤患者的康复应从急性期延续至恢复期,甚至终身,一些脑外伤患者在康复期仍处于卧床不能下地活动的状态,在卧床期间,很多家属照顾患者时“不敢动”患者,然而,长期卧床不仅会使患者皮肤完整性受损,还可造成关节肌肉的挛缩,使患者无法再像正常人一样活动,因此,在康复期即使是卧床期间,也应该帮助患者做系统的、有效的肢体活动,给患者肢体功能的恢复打下基础。误区之三:脑外伤后做了开颅手术,伤了元气,一定要尽可能大补!脑外伤后做了开颅手术,的确对患者身体影响很大,康复期应增加营养,但不可一味进补,让患者进餐并不是“多多益善”的,膳食应合理搭配,不宜进食大量荤油及动物内脏等,不宜食用辛辣刺激性食物,这些食物不仅不易消化,对胃肠刺激大,使胃肠负担加重,还可致便秘、呕吐等不适,可多食谷类、豆类、奶类及蔬菜瓜果,多食粗纤维食物,保持大便通畅。误区之四:我们还没有完全恢复到受伤之前的状态,医生不可以让我们出院!脑外伤的康复往往是一个漫长的过程,我国大部分的综合医院以及神经外科专科医院承担的都是“治疗和护理”的职能范畴,而脑外伤疾病发展的后期往往进入到“康复医学”的范畴,患者应在头部伤情稳定之后听取医生的建议,在适合的时期出院或者转院进行系统的康复及功能锻炼。一些交通事故引发的外伤,常常会因为一些赔付和责任等问题,患者及家属在病情已经稳定可以回家休养的情况下迟迟不愿出院,而医院内环境较为复杂,各种细菌病毒多见,易发生交叉感染,特别是年老体弱合并其他疾病的患者,一旦发生肺炎等问题,反而得不偿失。误区之五:家人头部受过重伤,还昏迷过,如今好了什么都别让他做了,我们来照顾他!脑外伤后,会出现不同程度不同表现的后遗症,如语言障碍、听力障碍、肢体活动障碍、记忆力减退、失眠、易怒等等,绝大部分后遗症并不是靠“养”就可以好转的,康复期家人在照顾患者的同时应视情况尽可能维持患者的社会属性,让患者做力所能及的事,鼓励患者参与正常的工作和生活,这样才能对患者因外伤带来的心理障碍得到干预纠正,有益于患者的身心健康,给患者树立信心,维护患者的尊严,帮助患者最大程度重返社会。
周围神经是指除了脑和脊髓意外的所有神经,都包括有神经节、神经干、神经丛及神经终末装置,分布在全身各处。因此,生活中发生的各种意外都会引发周围神经的损伤。由于周围神经的特殊性让其在发生损伤后修复起来比较困难,同时若不及时进行损伤后的康复治疗会产生较严重的后果,甚至致残,因此应该及时进行专业的康复治疗才可以帮助神经再生,恢复功能。作为周围神经康复的目标,通常分为短期康复目标和长期康复目标。短期康复目标主要以及早消除炎症、水肿、促进神经再生,防止肢体发生挛缩畸形,增强肌力好促进感觉功能恢复,矫正畸形为主;长期康复目标则以最大限度地恢复原有功能,使患者恢复正常的日常生活和社会活动,重返工作岗位或从事力所能及的工作,提高患者的生活质量为主。为了保障周围神经损伤有最好的康复治疗效果,在急性期或损伤早期时,帮助患者保持功能位以防止关节挛缩变形;加之被动运动和手法按摩并提倡主动运动,有效促进淋巴血液循环,维持肌张力及关节活动度。而在急性期炎症水肿消退后,康复治疗的重点在于促进神经再生,保持肌肉质量,增强肌力和促进感觉功能恢复。不同的周围神经损伤患者会有不同的康复需求和目标,正是基于此,在制定康复方案时,也会提供相应的定制化、动态化康复治疗方案:早期损伤 (损伤或术后2周内)1、手术治疗神经损伤确诊后可尽早进行显微手术治疗,手术越早,效果越好。通常外科手术的最佳时机是损伤6个月以内。2、应用保护血管及营养神经药物这类药物种类很多,临床使用广泛,但单用疗效欠佳且不稳定,常须联合用药或者合用其他药物,临床将维生素 B1、维生素B6和地巴唑三药合用,称为“神经营养药”。3、其他治疗(1)体位:肢体置于功能位固定,患肢抬高。(2)超声波。(3)推拿、按摩训练:轻柔向心性按摩和适当关节被动运动。中、后期损伤(损伤或术后2周以上)1、物理疗法超短波、蜡疗等可改善循环,促进水肿吸收,缓解疼痛;低中频电疗、激光治疗等有消炎、促进神经再生的作用。早期应用超短波、微波无热或微热量,可以消除炎症、促进水肿吸收,有利于神经再生。在水中进行被动运动和主动运动,可防止肌肉挛缩。红外线照射损伤部位可扩张血管,加强局部的组织代谢和神经营养。电针治疗较适用于神经失用、神经轴索中断轻症及神经修复术后。2、推拿、按摩训练根据病情不同部位运用不同手法进行推拿按摩,可改善血液循环,松解组织粘连,解除神经嵌压,保持肌肉质量,防止肌肉萎缩,迎接神经再支配。3、运动疗法当肌力为1级时,可以做等长收缩和助力收缩,肌力在2级以上可进行助力收缩和去除重力下主动运动。当肌力达到3级时可以进行抗阻运动,同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。抗阻运动方法有:渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩训练、等速训练。原则是大重量、少重复。4、作业治疗根据功能障碍的部位及程度、肌力及耐力的检测结果,进行有关的作业治疗,比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间,以增强肌肉的灵活性和耐力。5、感觉训练开始时采用患者能耐受的轻柔触觉刺激,待患者适应后,逐渐增加刺激强度,最终使患者能够耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。6、矫形器的应用预防和矫正畸形,通过限制关节的异常活动,维持关节的正常活动范围,稳定关节;保护损伤神经支配的肌肉,防止拮抗肌挛缩,提高肢体功能;动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。在整个康复治疗过程中,应注意患肢安全保护,防止烫伤、压伤并注意保暖。对于局部肿胀应经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置,适当抬高患肢用温水热敷,进行被动牵伸时动作应缓慢,范围应渐增大,切忌粗暴,以免引起新的损伤。如若产生较强痛感,应想办法分散患者注意力,如多交谈、听音乐等,以提高患者对疼痛的耐受性。
脑瘫是从受孕开始至出生后一个月内脑发育未成熟阶段,由于非进行性脑损伤所致的以姿势和运动功能障碍为主的综合症。对于脑瘫来说,它最大的敌人就是孩子的生长发育。也就是说,什么时候孩子停止生长,什么时候脑瘫才会停止它的伤害。因此只要小孩还在生长,脑瘫的康复治疗就不能停止!随着医学的进步,在脑瘫的康复治疗中通过专业的康复训练是可以从根本上改善孩子脑瘫的症状的:通过运动训练进行有针对性的康复训练,包括精细运动、平衡能力和协调性的训练;通过物理因子调节功能,缓解痉挛,刺激低下的肌张力,促进循环,维持和扩大关节活动度,增加肌力从而改善平衡和步态;通过作业疗法和生活自理能力的训练帮助患儿提高上肢技能和日常生活动作的掌握,同时帮助智力提高,同时预防由运动机能发育障碍所致继发的感觉障碍和促进全身心的发育;在脑瘫的康复治疗中,通过专业及时的康复治疗训练患者合适的肌张力,同时训练身体的平衡能力和协调能力。关于肌张力的锻炼可以通过牵拉等训练来缓解患者的肌张力。关于平衡和协调性的锻炼可通过患儿手脚配合,并加以辅具的运用得到肢体和身体其他功能的恢复。当然关于脑瘫的康复训练还有抬头训练、颈部训练、肢体训练、翻身训练、坐起训练、爬行训练、站立训练、迈步训练法、语言训练、智力训练等。当确诊为脑瘫后一定要尽快进行康复治疗,更重要的是,一定要根据患儿所患脑瘫的不同分型、不同症状表现来选择不同侧重点的康复治疗。并且脑瘫的康复治疗往往比较漫长,因此家长一定要有耐心和毅力,只有持之以恒才能有所收获。
1 脊髓损伤流行病学全世界平均每年每百万人中有15~40人发生脊髓损伤,我国脊髓损伤患者发病率呈现逐年上升的趋势,目前还没有确切且全面的脊髓损伤流行病学数据。美国、加拿大、澳大利亚等已经建立了基于互联网的全国性脊髓损伤登记系统,通过该系统可以得到全面详细的脊髓损伤流行病学数据,从而指导预防、急救、治疗、康复、社会资源和医疗资源的分配,以及协调处理患者康复后生活等方面的问题。由于我国幅员辽阔,地区间医疗、人口、经济差异较大,这需要对不同地区的脊髓损伤的治疗现状进行调查分析,从而有针对性地制定有效的预防和治疗措施,以降低发病率和提高治疗效果。虽然近年来我国开展了部分流行病学调查,但多为一家或局部地区的调查数据,在临床指导作用上同西方发达国家的差距较大,因此我国脊髓损伤的流行病学调查迫在眉睫。2 脊髓损伤病理生理机制研究脊髓损伤的病理生理过程可分为原发性和继发性两个阶段。①原发性损伤是机械损伤,包括冲击力或挤压力,可引发急性局部出血、缺血,引发包括脂质过氧化、离子失衡、谷氨酸释放等的级联反应,导致受损组织中大量神经细胞死亡,是不可逆过程。通常情况下,这种损伤将移位的骨、椎间盘、血肿等所形成的压力施加到脊髓,特别是骨碎片,若不能及时解除,原发性损伤将持续存在,加剧组织破坏,使神经功能预后变差。②继发性损伤可描述成一个复合损伤,是由原发性损伤诱导产生的一系列细胞学和分子生物学反应,包括免疫反应、炎性反应、细胞凋亡、氧化损伤等,其可在受创最初的数分钟内发生,持续数小时到数天,甚至超过数周至数月,致使脊髓局部微循环障碍,并导致进一步组织破坏和损伤区的扩展;因此,脊髓损伤的恢复需要众多治疗手段及多方法学的整合。继发性损伤具有可逆性,积极有效的治疗可以保护残存的脊髓组织,促进功能的恢复。故采取何种手段有效控制和减轻继发性损伤是治疗脊髓损伤的一个研究重点。由于脊髓损伤后受损轴突神经元本身缺乏再生的能力,而且被受损的脊髓微环境所抑制,所以目前研究主要集中于神经功能重建及通过调整微环境促进受损神经轴突的再生,但其研究结果并不能令人满意。脊髓损伤后星形细胞的增殖在早期可促进血脑屏障的修复,利于止血,减少组织受损程度,但其往往过度增殖并伴随胶质纤维酸性蛋白中间丝的生成,导致胶质瘢痕形成,瘢痕的形成给轴索髓鞘的恢复造成障碍,阻断轴索的再生;因此,如何减少增多的胶质瘢痕或降低其阻碍作用是脊髓损伤的另一个治疗目标。3 脊髓损伤治疗现状随着对脊髓损伤研究的深入,产生了很多治疗方法。传统治疗方法主要以外科手术解除机械损伤、内固定维持脊柱原有序列及稳定性,减轻脊髓压迫为主,并通过药物治疗、高压氧治疗、康复治疗等保守治疗手段来减轻脊髓的继发性损害。虽然近年来临床上脊髓减压及脊柱固定融合手术逐渐成熟,急性脊髓损伤后手术治疗较保守治疗亦更加普遍,但在这两种治疗途径的优越性上仍然存在诸多争议;保守治疗方法之间同样存在争议,缺乏急性脊髓损伤的规范化治疗研究。随着医学技术的发展,也出现了很多新的治疗手段,主要包括基因治疗、细胞移植、功能重建、基于活动的治疗等。3.1 基因治疗基因治疗是指将特定的DNA片段移入靶细胞,通过在局部长期产生神经营养因子提高局部浓度,以期达到促进轴突再生、机体感觉运动功能恢复的目的。近年来,大量研究利用基因治疗的方法上调、抑制或拮抗特定靶基因的功能,致力于提高轴突的再生能力及改造局部的抑制性微环境,在动物实验中均能观察到一定程度的功能恢复。虽然中枢神经系统中轴突抑制生长机制的发现为脊髓损伤的治疗提供了更多的机会,但是这种治疗方法仍处于起步阶段。轴突再生过程是众多分子协同作用的复杂过程,单纯某种治疗手段不能满足轴突再生需要。而且目前基因治疗尚存在诸如免疫排斥反应、伦理问题以及致瘤性等难题亟需解决。因此,将其用于临床治疗脊髓损伤尚不成熟。近年来,许多学者将转基因技术和胚胎脊髓移植、神经营养因子及移植因子治疗等相结合,通过刺激和引导宿主纤维与移植物整合联系,或将脊髓再生中抑制脊髓再生蛋白进行克隆,导入其反义核苷酸,抑制该蛋白表达,从而达到促进再生修复的目的。3.2 细胞移植近年来细胞移植相关研究的不断深入,取得了可喜的成果,为脊髓损伤的治疗提供了新的契机。通过细胞移植实现受损脊髓的桥接,改善中枢神经再生微环境,促进轴突穿越胶质瘢痕,从而实现重建。目前主要通过神经干细胞、雪旺细胞、嗅鞘细胞等供体细胞分化而取代受损的神经细胞,从而达到恢复脊髓正常的传导功能。以具有自我复制更新和多向分化潜能为特点的神经干细胞移植是脊髓损伤康复研究的一项新的热点,然而目前并无临床干细胞移植治疗成功的报道。雪旺细胞作为周围神经系统神经元轴突的髓鞘化细胞,具有极强的促进神经再生的能力,在神经受损时能有效地诱导轴突再生;但是如何保持雪旺细胞移植后的生物活性剂增加它的迁移距离将是今后研究的重点。嗅鞘细胞是目前发现的唯一能穿越中枢与周边神经边界的胶质细胞,而且自体嗅鞘细胞移植无排斥反应,有可能成为脊髓损伤治疗方法中最有临床应用前景的方法。虽然细胞移植治疗实验过程中取得了令人振奋的成果,但许多关键的问题并未得到解决。而且,近年美国Geron的胚胎干细胞临床试验的提前结束,暴露出其在临床转化的早期所存在的颇多争议。所以对其安全性、伦理问题及治疗的确实效果有待进一步研究,目前尚难以用于临床治疗。3.3 功能重建目前脊髓损伤的研究主要集中在损伤的病理生理机制和神经修复再生研究上,然而其现状并不容乐观。随着现代科技在医学中的发展,我们应突破传统康复思维瓶颈,跨学科合作、多技术综合转化利用,开创脊髓功能重建时代。患者由于脊髓损伤使肌肉与大脑失去了通路联系,而通过人工植入的肌电控制系统代替大脑与肌肉的联系,可重建肌肉的功能。近年来,脑-机接口技术成为功能重建的热门话题。在颅内植入电极后,大脑就可以仅靠大脑神经信号来控制假肢,这为脑-机接口的科学研究拉开了序幕。脑-机接口是一种新兴的神经界面技术,是在人或动物脑与外部设备间创建直接通路,通过提取人或动物脑电活动,经计算机分析后将其转化为控制信号,控制外部机器,以帮助患者弥补功能缺陷。但这项技术中的临床应用存在一定的问题,比如怎样保证电极长期有效工作。微电极植入技术创伤大,长期植入后易被神经胶质细胞包裹,导致神经信号减弱甚至交互失败。无创头皮脑电“脑-机接口”技术也有不少难题,如脑电信号如何精准采集,如何去除大量的干扰信息,如何减少治疗信号在到达靶区域前的衰减,怎样保证设备长期稳定的工作。3.4 基于活动的治疗近年来,基于脊髓损伤后神经重塑和恢复理论的研究取得了新的突破,产生了新的康复治疗方法—基于活动的治疗;然而目前很难对其进行确切定义。该方法关键是每天进行数小时特定内容或特定任务的强化训练,还包括发育式序贯训练、力量训练、平板或机器人步行训练及电刺激。因该治疗关注的是患者损伤水平以下最佳功能和神经恢复,有学者认为该研究为脊髓损伤提供了一种新的治疗方法,但也有研究者认为该方法与以往传统治疗中针对不同损伤类型的患者采取的方法并无差别。3.5 药物治疗药物治疗主要目的在于通过抗炎、抗凋亡等来减轻脊髓继发性损伤或促进神经轴突的生长,从而促进功能的恢复。随着对脊髓损伤病理机制的逐步认识,药物治疗脊髓损伤的相关研究也在不断地深入,一些药物如抗氧化剂、自由基清除剂、神经节苷脂、促红细胞生成素、大剂量甲基强的松龙等已运用于临床治疗脊髓损伤;但大多药物尚处于试验阶段,甲基强的松龙是唯一被FDA批准的治疗脊髓损伤药物,其试图通过减缓脊髓水肿和炎症反应以达到神经保护作用,从而达到控制脊髓继发性损害的目的。然而大剂量甲基强的松龙的使用也存在争议,其不仅可引起自主神经反射异常、肺栓塞、感染等副作用,而且可能抑制神经祖细胞的增殖,不利于神经的修复。因此,美国《脊髓损伤治疗指南》已经不建议使用甲基强的松龙。3.6 传统治疗脊髓损伤属中医学“痿病”范畴,具有肢体痿软不用、麻木不仁、大小便失禁等临床表现。随着中医理论对脊髓损伤病机认识的不断完善,大量的报道和研究成果证实传统康复方法对脊髓损伤患者功能恢复的重要性。近年来,中医的许多康复措施愈发趋于与现代康复手段结合应用,这也是我国脊髓损伤临床康复的特色及优势。目前由于脊髓损伤中医康复的手段较多且选择的随意性较强,未完全遵循现代康复治疗的严谨性和科学性,因此在一定程度上影响了综合康复治疗的效果。未来需要加强脊髓损伤中医康复的研究,结合现代医学研究进展,挖掘整理和完善规范中医康复学中有关脊髓损伤的病因、病机、预防和治疗理论的研究,同时运用现代科学方法进行功能检查和疗效评估,探讨传统康复疗法的机制,并积极探索中西医结合的最佳模式,以期提高脊髓损伤的临床康复疗效。4 结语脊髓损伤是世界医学的难题之一,由于脊髓损伤发生机制是一个错综复杂、有众多因素参与的过程,涉及细胞凋亡与坏死、炎性反应、自由基损伤、钙离子介导的损伤等多种损伤机制,决定了脊髓损伤的治疗不能仅针对某一因素进行干预,多因素组合干预的方法是未来促进脊髓损伤修复研究的重点。目前脊髓损伤的研究主要集中在以下三个方面:①脊髓损伤后继发性病理损伤的预防和逆转;②脊髓受损部位结构完整的神经功能恢复;③脊髓的再生和移植。虽然脊髓损伤在动物试验中有了可喜的发现,但其结果并不一定适用于人类。目前仍然没有有效的治疗方法可以帮助脊髓损伤患者功能恢复,其预后仍是由脊髓原发性损伤决定的,没有特异性的可改变神经系统预后的治疗手段。虽然人们通过一系列动物实验研究找到了多种促进脊髓再生和功能恢复的治疗方法,但没有几种能通过临床随机对照试验的严格检验。如细胞移植技术,虽进行了大量的非对照试验证实了其可改善脊髓损伤功能,但尚未形成统一疗效评价标准,因此大多数医生仍不相信该疗法是有效的。如果该方法有效却未能应用于临床,就意味着脊髓损伤患者失去了有效治疗的机会;如果该方法无效,我们就无需在该方法上浪费时间和资源;要想建立统一的疗效评价标准,随机对照临床试验是必须的。寻找安全、有效、经济的治疗脊髓损伤的方法,恢复受损的脊髓功能,提高脊髓损伤患者日常生活活动能力,改善其生活质量,是当前医学界面临的重大挑战;多学科跨界合作的研发模式也为脊髓损伤这一难治性功能障碍带来了新的曙光,这也给致力于脊髓损伤康复领域的研究者们提出了更高的要求和期盼。